İş Kazası Destekten Yoksun Kalma Detaylı Rapor.

Adı Soyadı
(Trafik Kazası Geçirenin)

Başında 0(sıfır) Olmadan Cep Telefonu Numaranız
(İletişim İçin)

E-Mail
(Tazminat Sonucu Raporu Göndermek İçin)

Kaza Geçirenin Doğum Tarihi
(Örnek Kullanım : 01.01.1990)

Cinsiyet
(Lütfen Seçim Yapınız)

Medeni Durumu
(Lütfen Seçim Yapınız)

Kaza Tarihi
(Örnek Kullanım : 01.01.2017)

Olay Türü (Zorunlu Alan)
(Lütfen Seçim Yapınız)

Hesaplama Yöntemi (Zorunlu Alan)
(Lütfen Seçim Yapınız)

Yaşam Tablosu (Zorunlu Alan)
(Lütfen Seçim Yapınız)

Haklılık Oranı
(Kazada Haklılık Oranını Yazınız Örnek : 100 veya 70 gibi)

Kaza Tarihindeki Maaşı
(Kaza Tarihinde Bir Maaşı Yoksa Boş Bırakın)

Hazırlanacak Rapor Türü (Zorunlu Alan)
(Lütfen Seçim Yapınız)

Talep Türü
(Daha Hızlı Dönüş İçin Seçiniz Lütfen)

Eşinin Doğum Tarihi
(Örnek Kullanım : 01.01.1990)

Eşinin Cinsiyet
(Trafik Kazası Geçirenin Eşi)

Varsa 1.Çocuğunun Doğum Tarihi
(Örnek Kullanım : 01.01.2000)

Varsa 1.Çocuk Cinsiyet

Varsa 1.Çocuk Üniversite

Varsa 1.Çocuk Özel Durum

Varsa 2.Çocuğunun Doğum Tarihi
(Örnek Kullanım : 01.01.2000)

Varsa 2.Çocuk Cinsiyet

Varsa 2.Çocuk Üniversite

Varsa 2.Çocuk Özel Durum

Varsa 3.Çocuğunun Doğum Tarihi
(Örnek Kullanım : 01.01.2000)

Varsa 3.Çocuk Cinsiyet

Varsa 3.Çocuk Üniversite

Varsa 3.Çocuk Özel Durum

Kaza Geçiren Kişinin Annesinin Doğum Tarihi
(Annesi Hayatta İse Lütfen Giriniz Örnek Kullanım : 01.01.2000)

Kaza Geçiren Kişinin Babasının Doğum Tarihi
(Babası Hayatta İse Lütfen Giriniz Örnek Kullanım : 01.01.2000)

İŞ KAZASI VEFAT(EVLİ) DETAYLI | DETAYLI İMZALI RAPOR