İş Kazası Detaylı Rapor

Adı Soyadı (Zorunlu Alan)
(Kaza Geçirenin)

Başında 0(sıfır) Olmadan Cep Telefonu Numaranız (Zorunlu Alan)
(İletişim İçin)

E-Mail
(Tazminat Sonucu Raporu Göndermek İçin)

Doğum Tarihi (Zorunlu Alan)
(Örnek Kullanım : 01.01.1990)

Cinsiyet (Zorunlu Alan)
(Lütfen Seçim Yapınız)

Medeni Durumu (Zorunlu Alan)
(Lütfen Seçim Yapınız)

Olay Türü (Zorunlu Alan)
(Lütfen Seçim Yapınız)

Kaza Tarihi (Zorunlu Alan)
(Örnek Kullanım : 01.01.2017)

Hesaplama Yöntemi (Zorunlu Alan)
(Lütfen Seçim Yapınız)

Yaşam Tablosu (Zorunlu Alan)
(Lütfen Seçim Yapınız)

İstirhat Başlangıç Tarihi
(Örnek Kullanım : 01.01.2017)

İstirhat Bitiş Tarihi
(Örnek Kullanım : 01.01.2017)

Maluliyet(Kusur) Oranı
(Belli değilse Boş Bırakın)

Haklılık Oranı
(Olay Olduğunda Siz Yüzde Kaç Haklıydınız Belli Değilse Boş Bırakın)

Kaza Tarihindeki Maaşınız
(Kaza Tarihinde Bir Maaşınız Yoksa Boş Bırakın)

Hazırlanacak Rapor Türü (Zorunlu Alan)
(Lütfen Seçim Yapınız)

Talep Türü (Zorunlu Alan)
(Daha Hızlı Dönüş İçin Seçiniz Lütfen)

İŞ KAZASI YARALANMA DETAYLI | DETAYLI İMZALI RAPOR